MAINYU Valoración del paciente Acupuntura y bienestar · Primera consulta Completa tus datos para preparar tu consulta. La información será revisada por la profesional que te atenderá. 1. Datos personales Nombre completo * Fecha de valoración Fecha de nacimiento Edad Teléfono * Correo electrónico Ocupación Contacto de emergencia y teléfono Nombre del tutor, si el paciente es menor de edad 2. Motivo de consulta ¿Qué te gustaría atender? * ¿Desde cuándo tienes esta molestia? Zona del cuerpo afectada Intensidad del dolor: de 0 a 10 Frecuencia de la molestia Selecciona Constante Diaria, por episodios Varias veces por semana Ocasional ¿Qué la mejora? ¿Qué la empeora? Tratamientos o estudios previos relacionados 3. Antecedentes de salud Enfermedades o diagnósticos actuales Medicamentos y suplementos: nombre, dosis y frecuencia Alergias conocidas Cirugías, lesiones u hospitalizaciones relevantes ¿Tienes problemas de coagulación o usas anticoagulantes? Selecciona No Sí, lo comentaré en consulta No lo sé ¿Usas marcapasos u otro dispositivo implantado? Selecciona No Sí, lo comentaré en consulta Embarazo o posibilidad de embarazo Selecciona No aplica No Sí Posibilidad / No lo sé Prefiero comentarlo en consulta ¿Has tenido desmayos o reacciones con agujas? Selecciona No Sí Otros antecedentes que debemos conocer 4. Hábitos y bienestar Horas de sueño por noche Calidad del descanso Selecciona Reparador Poco reparador Dificultad para dormir Despertares frecuentes Estrés: de 0 a 10 Energía: de 0 a 10 Actividad física y frecuencia Alimentación e hidratación habituales Digestión y apetito Consumo de tabaco, alcohol o cafeína 5. Experiencia y expectativas ¿Has recibido acupuntura antes? Selecciona No Sí ¿Qué esperas de tu atención? Inquietudes o información adicional Autorizo compartir esta valoración con Mainyu para preparar mi atención. Revisaré el mensaje antes de enviarlo desde mi correo. Esta hoja no sustituye la valoración profesional ni el consentimiento informado del procedimiento. Preparar correo con mi valoración Agendar mi cita Imprimir / Guardar PDF Se abrirá tu aplicación de correo. Revisa el contenido y presiona Enviar. Si no abre o no incluye toda la información, guarda la hoja en PDF y adjúntala en un correo a valoraciones@acupunturamainyu.com.
